Cosa è un evento avverso?

Quali sono gli eventi contenuti nella punta dell iceberg degli incidenti?

Evento sentinella: sono quegli eventi avversi di particolare gravità, che causano morte o grave danno al paziente. Conoscere le cause che hanno contribuito all'accadimento di un incidente aiuta a non ripetere lo stesso evento in futuro.

A cosa serve l incident reporting?

Incident reporting è un sistema di segnalazione nato nelle organizzazioni complesse e ad alto rischio, come quella aeronautica o nucleare, successivamente adeguato al contesto sanitario, e che consente di rilevare situazioni di rischio per la sicurezza di operatori e utenti, dovute a criticità organizzative e/o ad ...

Quanti sono gli eventi sentinella?

Il protocollo aggiornato a luglio 2009 ha allargato a 16 il numero degli eventi sentinella da segnalare: 1) Procedura in paziente sbagliato. 2) Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte). 3) Errata procedura su paziente corretto.

In quale fase è prevista l'analisi degli eventi sentinella?

La prima fase del protocollo di monitoraggio prevede la segnalazione dell'evento sentinella. L'acquisizione dei dati attinenti agli eventi avversi avviene tramite compilazione del modulo di Incident Reporting, segnalazione spontanea e volontaria.

Cosa sono gli eventi sentinella near misses?

Sistema Informativo per il Monitoraggio degli Errori in Sanità - SIMES. L'evento sentinella è un evento avverso di particolare gravità che causa morte o gravi danni al paziente e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del Servizio Sanitario (Fonte Ministero della Salute).

Cosa si intende per errore di commissione?

In questa categoria vengono classificate tutte quelle azioni che vengono eseguite in modo diverso da come pianificato, cioè il soggetto sa come dovrebbe eseguire un compito, ma non lo fa, oppure in maniera inavvertita lo esegue in maniera non corretta.

Cosa si intende per errore di omissione?

Errori di omissione, concretati dalla mancata esecuzione di una azione che doveva essere eseguita; Errori di attenzione o di percezione, attribuibili a carenze nel processo cognitivo di selezione degli stimoli ambientali (tipicamente per negligenza);

Come devono essere considerati i quasi incidenti?

Si definisce near miss o quasi infortunio qualsiasi evento, correlato al lavoro, che avrebbe potuto causare un infortunio o danno alla salute (malattia) o morte ma, solo per puro caso, non lo ha prodotto: un evento quindi che ha in sé la potenzialità di produrre un infortunio.

Chi deve comunicare l'evento avverso al paziente?

L'evento avverso e il suo esito devono essere comunicati al paziente dalla Responsabili Sanitaria e/o dal medico da essa delegato, che è quella che raccoglierà la documentazione relativa.

Chi deve comunicare l'evento avverso?

CHI deve comunicare l'evento avverso e il suo esito

comunicazione dell‟evento avverso deve essere effettuata dal personale della struttura dove si è verificato l‟evento, in sinergia con la struttura che accoglie il paziente.

Quale è il metodo standard per la segnalazione degli eventi avversi?

L'IR è una modalità strutturata delle segnalazioni spontanee da parte degli operatori in ambito sanitario di eventi avversi e quasi eventi, allo scopo di identificare aree di criticità per le quali predisporre azioni di miglioramento.

Qual è l'evento sentinella più frequente?

L'evento più segnalato (24,6%) è la “morte o grave danno per caduta di paziente”, seguito dal “suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale” (15,4%). L'evento ha comportato la morte del paziente nel 35,6% dei casi, mentre si è verificato un trauma grave nel 15,9% dei casi e un reintervento chirurgico nel 10,6%.

Chi riceve la segnalazione di Near Miss?

Rientrano nei near miss anche tutti gli eventi infortunistici lievi che non determinano giorni di assenza da lavoro (oltre quello in cui si è verificato l'evento) e che rischiano quindi di non essere registrati o analizzati a fini della prevenzione.

Quante sono le raccomandazioni del Ministero della Salute?

Nella maggior parte della aziende sanitarie e nelle stru ure private accreditate le raccomandazioni del Ministero sono state inserite sui si< Intranet. Facciamo LUCE su queste 16 Raccomandazioni….

Che cosa è il governo clinico?

Per "Governo clinico" si intende un approccio integrato tra vari elementi che concorrono allo sviluppo del SSN, che pone al centro della programmazione e gestione dei servizi sanitari i bisogni dei cittadini e valorizza nel contempo il ruolo e la responsabilità degli operatori sanitari.

Cosa si intende per errore attivo?

L'errore attivo è per lo più ben identificabile, prossimo in senso spaziotemporale al verificarsi dell'evento avverso; spesso è riconducibile a un'azione sbagliata commessa da un operatore o a un incidente dovuto a malfunzionamento di una strumentazione.

A cosa serve il clinical risk management nella gestione del rischio clinico?

Il Clinical Risk Management (Gestione del rischio clinico) rappresenta l'insieme di varie azioni complesse messe in atto per migliorare la qualità delle prestazioni sanitarie e garantire la sicurezza del paziente, sicurezza basata sull'apprendere dall'errore.

Quali eventi possono essere segnalati mediante incident reporting?

Quali eventi possono essere segnalati mediante l incident reporting?

L'incident reporting è la segnalazione spontanea e volontaria (anche dove obbligatoria) degli degli eventi avversi e dei problemi organizzativi. Le segnalazioni archiviate costituiscono la base dati che può essere utilizzata come una delle fonti per mappare e analizzare i rischi all'interno della struttura sanitaria.

Cosa si intende per evento evitato?

Nel risk management sanitario (e non solo) si identifica il near miss come un evento che potrebbe aver determinato conseguenze avverse che invece non sono avvenute. L'evento avverso non avviene perchè viene rilevato in anticipo l'errore o grazie a coincidenze fortunate (come l'operaio nella figura).