Qual è l'obiettivo dei sistemi di incident reporting?
Domanda di: Dott. Danny Sorrentino | Ultimo aggiornamento: 24 gennaio 2022Valutazione: 4.7/5 (70 voti)
Incident reporting è un sistema di segnalazione nato nelle organizzazioni complesse e ad alto rischio, come quella aeronautica o nucleare, successivamente adeguato al contesto sanitario, e che consente di rilevare situazioni di rischio per la sicurezza di operatori e utenti, dovute a criticità organizzative e/o ad ...
Quali eventi si segnalano con la scheda incident reporting?
L'incident reporting è la segnalazione spontanea e volontaria (anche dove obbligatoria) degli degli eventi avversi e dei problemi organizzativi. Le segnalazioni archiviate costituiscono la base dati che può essere utilizzata come una delle fonti per mappare e analizzare i rischi all'interno della struttura sanitaria.
Chi può segnalare tramite scheda incident reporting?
La segnalazione viene effettuata dall'operatore coinvolto nell'evento (o da chi ne viene a conoscenza) all'Ufficio aziendale deputato alla gestione del rischio clinico o, in sua assenza, alla Direzione Sanitaria.
Che cos'è l'evento sentinella?
Nel contesto del Protocollo di monitoraggio degli eventi sentinella il Ministero definisce evento sentinella un “evento avverso di particolare gravità, potenzialmente evitabile, che può comportare morte o grave danno al paziente e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario.
Che cos'è il rischio clinico in sanità?
Il rischio clinico è la probabilità che un paziente sia vittima di un evento avverso, cioè subisca un qualsiasi “danno o disagio imputabile, anche se in modo involontario, alle cure mediche prestate durante il periodo di degenza, che causa un prolungamento del periodo di degenza, un peggioramento delle condizioni di ...
Segnalazione e analisi degli incidenti
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Come gestire il rischio clinico?
Nella gestione del rischio clinico e della sicurezza del paziente è opportuno a tutti i livelli promuovere l'implementazione di “reti” collaborative e informative favorendo la condivisione e la conoscenza dei problemi, delle esperienze e delle soluzioni; implementare e monitorare le buone pratiche per la sicurezza dei ...
Cosa si intende per incident reporting?
Incident reporting è un sistema di segnalazione nato nelle organizzazioni complesse e ad alto rischio, come quella aeronautica o nucleare, successivamente adeguato al contesto sanitario, e che consente di rilevare situazioni di rischio per la sicurezza di operatori e utenti, dovute a criticità organizzative e/o ad ...
Cosa si intende per evento avverso?
EVENTI AVVERSI: Evento inatteso correlato al processo assistenziale e che comporta un danno al paziente, non intenzionale e indesiderabile. Gli eventi avversi possono essere prevenibili o non prevenibili. Un evento avverso attribuibile ad errore è “un evento avverso prevenibile”.
In quale fase è prevista l'analisi degli eventi sentinella?
La prima fase del protocollo di monitoraggio prevede la segnalazione dell'evento sentinella. L'acquisizione dei dati attinenti agli eventi avversi avviene tramite compilazione del modulo di Incident Reporting, segnalazione spontanea e volontaria.
Qual è l'evento sentinella più frequente?
L'evento più segnalato (24,6%) è la “morte o grave danno per caduta di paziente”, seguito dal “suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale” (15,4%). L'evento ha comportato la morte del paziente nel 35,6% dei casi, mentre si è verificato un trauma grave nel 15,9% dei casi e un reintervento chirurgico nel 10,6%.
Che cosa è il governo clinico?
Per "Governo clinico" si intende un approccio integrato tra vari elementi che concorrono allo sviluppo del SSN, che pone al centro della programmazione e gestione dei servizi sanitari i bisogni dei cittadini e valorizza nel contempo il ruolo e la responsabilità degli operatori sanitari.
Quali sono gli strumenti del governo clinico?
L'audit clinico è una metodica di revisione critica della pratica clinica basata sull' evidenza ed in aderenza a linee-guida accreditate. E' lo strumento di governo clinico che ha lo scopo di analizzare e valutare la qualità della pratica clinica nell'ambito della organizzazione di riferimento.
Cosa deve prevedere il report dei Near Miss?
Dare sempre importanza al comportamento di segnalare. -osservare in modo critico e arrestare qualsiasi punizione non voluta al processo NMR. -insegnare ai Manager di riportare i loro errori, in totale trasparenza. Se lo fanno loro lo potranno fare anche i lavoratori senza paura.
Chi riceve la segnalazione di Near Miss?
DL: datore di lavoro, riceve le comunicazioni dal GRI e verifica l'efficacia delle soluzioni adottate nel caso di incidente non risolvibile in reparto, in azienda o dalle ditte appaltatrici.
Cosa sono gli eventi sentinella near misses?
Near miss (eventi evitati) sono errori che hanno la potenzialità di causare un evento avverso che non si verifica per caso fortuito o perché intercettato o perché non ha conseguenze avverse per il paziente.
Quante sono le raccomandazioni del Ministero della Salute?
Le 18 Raccomandazioni ministeriali rilasciate fino ad oggi trattano vari argomenti. Vediamone brevemente alcuni. In sanità è di particolare rilevanza il rischio conseguente all'utilizzo di dispositivi medici e apparecchiature elettromedicali.
Cosa distingue un evento avverso da una complicanza?
Differenza tra evento avverso prevenibile e non prevenibile
“un danno determinato dal trattamento medico (piuttosto che dalla patologia sottostante) che determini un prolungamento della degenza, oppure che abbia determinato una disabilità al momento della dimissione o entrambi”.
Chi deve essere coinvolto nella comunicazione di un evento avverso?
CHI COMUNICA L'EVENTO AVVERSO
Nel caso in cui il paziente venga trasferito in un'altra struttura, la comunicazione dell'evento avverso deve essere effettuata dal personale della struttura dove si è verificato l'evento, in sinergia con la struttura che accoglie il paziente.
Che cos'è l'evento evitato?
Evento evitato (near miss): errore che ha la potenzialità di causare un evento avverso che non si verifica per un caso fortuito o perché intercettato o perché non ha conseguenze avverse per il paziente.
Cosa si intende per errori skill based?
a) Gli errori skill-based slips sonio dovuti ad uno svogimento non corretto di un'azione routinaria e cio' accade quando qualcosa di non previsto interferisce sull'azione. Scenario: “caffè o camomilla?” Decidi di farti una camomilla prima di andare a letto.
Quali sono gli eventi contenuti nella punta dell iceberg degli incidenti?
Evento sentinella: sono quegli eventi avversi di particolare gravità, che causano morte o grave danno al paziente. Conoscere le cause che hanno contribuito all'accadimento di un incidente aiuta a non ripetere lo stesso evento in futuro.
Chi si occupa del rischio clinico?
A livello aziendale la gestione del rischio clinico si avvale di un team coordinato dal clinical risk manager, mentre in ogni singola struttura sono presenti i facilitatori, operatori che hanno ricevuto un'apposita formazione.
Quale tra le seguenti misure secondo il sistema della gerarchia dei controlli è più efficace per la prevenzione del rischio infettivo in ambito occupazionale?
Eliminazione. L'eliminazione del rischio consiste nella rimozione fisica del rischio. È il controllo del rischio più efficace. Ad esempio, se i lavoratori devono svolgere lavori in quota, il rischio può essere eliminato spostando il pezzo su cui devono lavorare a livello del suolo.
Quali sono i rischi più ricorrenti per le professioni sanitarie?
Principali rischi presenti nelle attività sanitarie
sono esposti sono: Rischio biologico (infezioni); Rischio chimico (esposizione a sostanze chimiche come disinfettanti, detergenti, ecc.); Rischio fisico (rumore, radiazioni ionizzanti, campi elettromagnetici e elettricità);
Cosa rappresenta la piramide della sicurezza?
Mostra una relazione tra gli incidenti seri, quelli minori e i mancanti incidenti e propone l'assunto che se si riescono a diminuire gli incidenti mancati (la base della piramide si riduce) si riesce a diminuire la probabilità dell'incidente fatale al vertice.
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