Quanti sono i requisiti della cartella clinica?
Domanda di: Dr. Mauro Giordano | Ultimo aggiornamento: 10 dicembre 2021Valutazione: 4.9/5 (30 voti)
La cartella clinica "deve essere redatta chiaramente, con puntualità e diligenza, nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere, oltre ad ogni dato obiettivo relativo alle condizioni patologiche del paziente ed al suo decorso clinico, le attività diagnostiche-terapeutiche praticate" (Art.
Chi può scrivere nella cartella clinica?
Chi è responsabile della cartella clinica? La responsabilità della compilazione, della tenuta e della custodia della cartella clinica, fino alla consegna nell'archivio centrale dell'ospedale (o clinica), spetta al Primario del reparto.
Come si presenta una cartella clinica?
Il contenuto della cartella clinica consiste nella descrizione delle generalità del paziente, delle ragioni del ricovero e dell'indicazione della data e della struttura sanitaria in cui esso ha inizio; contiene tutti i referti degli esami, la terapia seguita, nonché i termini di consenso del paziente alle cure ...
Quali sono i documenti annessi alla cartella clinica?
Documenti annessi alla cartella clinica
- Foglio di accettazione/rapporto Pronto Soccorso (RPS); - Copia dei referti inviati all'Autorità Giudiziaria; - Copia denuncia di malattia infettiva/notifica infezioni ospedaliere; - La scheda di dimissione ospedaliera (scheda SDO), istituita con D.M.S.
Cosa si intende per documentazione clinica?
La cartella clinica è il documento o l'insieme dei documenti che raccolgono le informazioni di tipo medico ed infermieristico necessarie a rilevare il percorso diagnostico-terapeutico di un paziente, al fine di determinare le cure da somministrare.
COME SI COMPILA UNA CARTELLA CLINICA? Prima parte
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Che cos'è la documentazione sanitaria?
Per documentazione sanitaria si intende una serie di informazioni sanitarie, anagrafiche, giuridiche, relative all'assistito che, per la loro natura strettamente personale, devono essere trattate e conservate con particolare cura.
Che cos'è la documentazione medica?
La documentazione sanitaria include tutti quei documenti che vengono prodotti dal personale medico: ne sono esempi la cartella clinica, la cartella infermieristica, la lettera di dimissione , il verbale operatorio e la scheda sanitaria.
Chi ha accesso alle cartelle cliniche?
Avere accesso alla propria cartella clinica completa ed esatta è un diritto di ogni cittadino; in caso di ritardi immotivati nella consegna, di rifiuto o difficoltà inspiegabili che la struttura pone di fronte alla richiesta, i cittadini possono sporgere una formale denuncia per “omissione di atti d'ufficio” all' ...
Chi deve chiudere la cartella clinica?
Il Direttore Sanitario è responsabile della custodia della documentazione clinica dal momento cui questa perviene all'archivio centrale. La chiusura della cartella deve avvenire al momento della dimissione della persona.
Chi è responsabile della conservazione della cartella clinica?
Ai sensi dell'Art. 7 D.P.R. n. 128 del 1969, per tutta la durata del ricovero, responsabile della compilazione e della conservazione della cartella clinica è il medico; in particolare, il responsabile dell'unità operativa ove è ricoverato il paziente.
Come scrivere sulla cartella clinica?
E' buona norma trascrivere in Cartella clinica, se disponibile, il nominativo ed il recapito del medico di fiducia e, se indicato dalla persona assistita, il nominativo ed i recapito di eventuali persone referenti.
Quanto tempo deve essere conservata una cartella clinica?
Le cartelle cliniche, unitamente ai relativi referti, vanno conservate illimitatamente, poiché rappresentano un atto ufficiale indispensabile a garantire la certezza del diritto, oltre a costituire preziosa fonte documentaria per le ricerche di carattere storico sanitario.La documentazione diagnostica assimilabile alle ...
Quando si fa una cartella clinica?
Chiunque abbia affrontato un intervento o un ricovero ha diritto a ottenere la relativa cartella clinica. Questa rappresenta il diario ordinato cronologicamente di tutte le informazioni anagrafiche e cliniche sullo stato di salute del paziente, a partire dalla diagnosi fino alle dimissioni.
Chi scrive nella cartella clinica?
27 marzo 1969 n 128 (norma relativa al riordino generale dei servizi ospedalieri) la responsabilità della regolare compilazione, della tenuta e della custodia della cartella clinica, fino alla conserva nell'archivio centrale, spetta al Dirigente di secondo livello della U.O. (Primario del reparto).
Chi può vedere la cartella clinica?
La persona malata ha il diritto di vedere la propria cartella clinica, anche durante il suo ricovero, o a chiederne una copia una volta dimesso. ... Ogni Azienda, ASL o ASP stabilisce il costo della copia, così come le modalità per richiederla ed i tempi di rilascio.
Come si chiude una cartella clinica?
La chiusura della cartella può non coincidere con la data della dimissione (es.: in attesa di ulteriori referti, prosecuzione in post-ricovero), pertanto questa potrà essere chiusa in un secondo momento. In caso di trasferimento interno, la cartella clinica segue il paziente e la chiusura della cartella spetta all'U.O.
Chi può accedere alla cartella clinica?
Il paziente ha il diritto di visionare la propria cartella clinica in qualsiasi momento durante la degenza [3].
Chi deve tenere la cartella clinica?
Il medico competente istituisce, aggiorna e custodisce, sotto la propria responsabilità, una cartella sanitaria e di rischio per ogni lavoratore sottoposto a sorveglianza sanitaria; tale cartella è conservata con salvaguardia del segreto professionale e, salvo il tempo strettamente necessario per l'esecuzione della ...
Chi può richiedere cartella clinica?
Il medico curante o le strutture sanitarie pubbliche o private, esclusivamente per finalità istituzionali attinenti alla tutela della salute dell'interessato. L'INAIL. L'Autorità Giudiziaria, in via autonoma o con delega alla Polizia Giudiziaria o ai consulenti tecnici da essa nominati.
Chi può richiedere copia cartella clinica?
Possono chiedere o ritirare la copia di una cartella clinica: la persona direttamente interessata. Se questi è ancora ricoverato o in fase di dimissione occorre disporre dell'etichetta riportante il codice nosologico (disponibile in reparto) e di un valido documento di riconoscimento.
Chi può richiedere copia della cartella clinica?
536 Codice Civile) e precisamente dal coniuge, dai figli legittimi, dai figli naturali, in mancanza dei predetti dagli ascendenti legittimi o dagli eredi testamentari.
A cosa serve la documentazione sanitaria?
E allora chiariamo subito che si tratta di quel documento (o l'insieme di documenti) che raccoglie le informazioni necessarie a registrare il percorso diagnostico-terapeutico di un paziente, al fine di determinare eventuali e opportune cure da somministrare.
Cosa comprende la documentazione sanitaria?
La documentazione sanitaria comprende le cartelle cliniche, i referti di Pronto soccorso, i “certificati di ricovero e dimissione”, referti di laboratorio, radiografie, EEG (elettroencefalogramma), RMN (risonanza magnetica nucleare), oltre a referti della Centrale operativa Emilia Ovest 118.
Che valore ha la documentazione infermieristica?
La “Cartella Infermieristica” è anche uno strumento che consente di verificare il continuo bisogno d'informazioni, indispensabili per una completa e mirata valutazione delle necessità assistenziali.
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